编者按：美国当地时间11月8日，美国心脏协会（AHA）年会在奥兰多隆重开幕，其中AHA&CSC联合论坛作为大会特色之一，展示了美国和中国心脑血管病防治现状和特色。来自美国和中国的著名专家学者分别作了报告。

　　预防ASCVD：新途径和争议

　　降脂治疗对动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）预防有多大作用，涉及是否降脂目标和他汀启动治疗时机。ASCVD风险如何评估，是否需根据冠状动脉钙化指标权衡临床决策？目前已有最新临床研究出台，美国西北大学费恩柏格医学院Donald Lloyd-Jones教授对现有治疗途径和现存争议作了阐述。

美国西北大学费恩柏格医学院

Donald Lloyd-Jones

　　降脂目标和过度治疗

　　流行病学和临床试验说明，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平越低，患者获益越多。在TNT和新发布的IMPROVE-IT研究中，LDL-C水平降到目标值以下是一件让患者和医生都很有成就感的事。但有观点反对设定LDL-C目标值。LDL-C 69 mg/dl和71 mg/dl是否有所不同？设定目标值可能会导致治疗不足，如减小用药剂量或停药。也可能导致过度治疗，如在他汀增至最大剂量前加入额外治疗，增加无临床医学证据的治疗可能使血脂达标，但带来不确定的安全隐患。在新药涌现的时代，更带来一些显而易见的风险。

　　那么LDL-C目标多少为宜？＜100 mg/dl，还是＜55 mg/dl？目前临床正在进行无目标值滴定疗法试验。

　　指南推荐和实践评价

　　2013 ACC/AHA 治疗胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管风险指南取消LDL-C目标值，推荐10年ASCVD风险≥7.5%、年龄40~75岁患者接受中-高强度他汀治疗；有临床ASCVD、年龄≤75岁患者用高强度他汀治疗；LDL-C≥190 mg/dl患者接受高强度他汀治疗，合并1型或2型糖尿病、年龄40~75岁、评估10年ASCVD风险≥7.5%患者接受高强度他汀治疗。指南的这些建议加强了对需他汀治疗患者的精准筛选，使治疗更强力有效。

　　2015年，美国波士顿哈佛大学T.H. Chan公共卫生学院的Ankur Pandya博士和同事的一项调查研究发表在JAMA上，分析了该指南对启动他汀治疗的成本效益比。根据该指南评估ASCVD风险（7.5%）并启动他汀治疗的成本效益比为3.7万美元/质量调整生命年（QALY），但更宽松的ASCVD风险目标值可带来更优化的成本效益比。ASCVD风险≤4%时为10万美元/QALY，风险≤3%为15万美元/QALY。

　　新发试验及指南更迭

　　现行指南指出，对高危且不耐受指南推荐他汀治疗强度的患者，可考虑加用非他汀类药物。此时，指南建议医生处方有临床医学证据的药物，其降低ASCVD风险获益大于潜在不良反应和药物相互作用，并应考虑患者倾向。

　　HPS2-THRIVE试验显示，烟酸&辛伐他汀联合治疗与辛伐他汀相比，并未降低ASCVD事件风险。IMPROVE-IT试验结果发现，辛伐他汀联合依折麦布可进一步将LDL-C降至54 mg/dl，平均随访57个月，到达主要终点。

　　风险评估指标权衡

　　ACC/AHA胆固醇管理指南推荐，用冠状动脉钙化检测评估他汀治疗患者效果，能得出较准确的中间风险数值（5%~20%）。

　　一级预防抗栓治疗：平衡获益和风险

　　阿司匹林诞生于1899年3月6日，最初用于治疗风湿性关节炎，历经百年发展，已成为心脑血管疾病的基石用药。2009年发表于《柳叶刀》的文章显示，阿司匹林用于心血管疾病预防，可降低非致死性心肌梗死、冠心病死亡、主要冠状动脉事件、卒中和缺血性卒中的风险比。同时，阿司匹林有其不良反应，可引发剂量相关性胃肠道出血。如何平衡在一级预防中的获益和风险，AHA前任主席、美国北拉罗琳娜大学医学院Sidney C. Smith教授进行了阐述。

美国北拉罗琳娜大学医学院

Sidney C. Smith教授

　　2003年的CURE研究发现，与对照组相比，阿司匹林的出血风险与剂量相关。＞200 mg时出血风险为3.7%，100~200 mg为2.8%，100 mg以下为1.9%。事实上，任何剂量都会增加出血，不存在所谓的安全剂量，肠溶剂型也不能避免出血。因此，质子泵抑制剂虽可减少事件风险，但常规应用并不经济。

　　除了出血阿司匹林疗效也存在性别差异。对非致死性心肌梗死，阿司匹林可减少男性风险，对女性无作用；致死性冠心病事件对男性有较小作用，对女性无作用；可减少女性卒中风险，对男性无作用。

　　总的来说，阿司匹林的获益与心血管事件的潜在风险相关。高危心血管疾病患者应用获益大于风险，低危患者应用则相反，因此需评估患者风险后再进行临床决策。美国预防服务工作组（USPSTF）推荐，对45~79岁有潜在心血管疾病风险的男性用阿司匹林预防心肌梗死，获益大于胃肠道出血风险（A级推荐）；对45~79岁有潜在心血管疾病风险的女性应用阿司匹林预防卒中，获益大于胃肠道出血风险（A级推荐）。45岁以下男性不推荐用阿司匹林预防心肌梗死（D级推荐）；55岁以下女性不推荐用阿司匹林预防卒中（D级推荐）。AHA推荐，对10年冠心病风险＞10%的男性患者用阿司匹林；对高危（10年心血管疾病风险＞20%）患者用剂量75~325 mg/d（无禁忌证时）。阿司匹林81~100 mg/d用于对血压控制良好、缺血性卒中和心肌梗死预防获益＞胃肠道&颅内出血的65岁女性（Ⅱa证据，B级推荐），以及缺血性卒中预防获益＞不良反应的65岁女性（Ⅱb证据，B级推荐）。

　　有研究显示，阿司匹林可降低特定癌症的死亡率，包括食管癌、胰腺癌、肺癌和肾癌。6项临床试验证实，这种获益也源于一级预防。

　　中国卒中一级预防现状

　　与美国不同，中国第3次国家调查显示，脑血管疾病是死亡的首要因素。每年因脑血管疾病造成的经济损失高达400亿人民币。北京大学第一医院李建平教授指出，中国的卒中防治现状尤其值得关注。

北京大学第一医院

李建平教授

　　过去55年间，与美国心脏病和卒中死亡逐渐下降相比，中国的心脏病和卒中死亡逐渐上升，且卒中死亡率是心脏病的2~3倍。亚洲地区，中国卒中发生率位居第一，每7~13人就有1人发生卒中。2005年一项发表在《柳叶刀》的Meta分析显示，MTHFR C677T基因型患者同型半胱氨酸水平显著增高，这与卒中风险显著相关。

　　高同型半胱氨酸水平已成为卒中的主要危险因素。中国众多高血压患者，2/3为H型高血压。叶酸缺乏症患者中国高达20%~60%，美国仅有0.06%。中国患者MTHFR TT基因型比例为25%，美国白种人仅为12%。因此对中国患者来说，补充叶酸或称为预防卒中的重要途径。

　　中国抗栓治疗特征

　　纵观现状，华法林应用不足，治疗率仅2%~10%，抗血小板治疗过量与不足并存，新型口服抗凝药未能广泛应用且缺乏证据，是中国抗栓治疗的现存问题。北京大学第一医院刘梅林教授介绍了国内用药现状。

北京大学第一医院

刘梅林教授

　　以北京大学第一医院为例，老年心房颤动（AF）患者口服抗凝剂的应用率仅29.5%，与欧洲国家相比远远不足。尤其在老年患者中，高估出血风险、低估卒中风险和华法林获益的现象普遍存在，伴冠心病的AF患者应用华法林较少，原因可能为与一级预防用药联用可能带来的风险。55.2%患者的国际标准化比值（INR）未能达到治疗标准（2.0~3.0），甚至出于对颅内出血的担忧处方小剂量华法林。抗栓治疗不足的原因还包括基因突变、治疗过度以及对真实世界新型抗栓药的审视。

　　美国食品药品监督管理局临床药理小组建议，针对CYP2C9和VKORC1突变对剂量的影响，应对华法林重新贴标签。亚洲人群中，1173TT和1639AA基因型较多，这导致对华法林的敏感性更高。

　　基因多态性也影响抗血小板疗效，如氯吡格雷抵抗现象。亚洲人群中，CYP2C19*1型基因为58%~61%，2型基因为30%~35%，3型基因为5%~10%，17型基因为2%。CYP2C29*2*3基因突变具有较高的血小板治疗应答率。携带CYP2C19 LOF等位基因的患者氯吡格雷治疗应答率更高。阿司匹林也如此，2013年发表在JACC和GENE上的文章显示，阿司匹林应答差异性与基因因素显著相关。因此对中国人群的抗栓治疗问题，排除其他因素，个体基因导致的药效问题值得深入研究。