河北医科大学第二医院  傅向华

　　症状特点是稳定性心绞痛诊断根本

　　稳定性心绞痛的诊断最基本的是要根据其典型的症状表现及特点。典型心绞痛的可以形疼痛部位可形象地概述为“一个中心，三个基本点”，疼痛特点为表述不清的压榨、紧缩、窒息、憋闷感。另外需要重视的是，高危心绞痛可伴有突发气短、心力衰竭、低血压甚至休克，亦可伴发心律失常引起的黑曚、室性心动过速、心动过缓及房室传导阻滞。

　　需要强调的是，稳定性心绞痛与不稳定性心绞痛可相互过渡、相互转化，要用动态的观点来看待两者的关系。

　　稳定性心绞痛至稳定性冠状动脉疾病概念变迁与扩展

　　2013年ESC在2006版稳定性心绞痛指南的基础上，制定了稳定性冠状动脉疾病指南，首次提出了稳定性冠状动脉疾病（SCAD）的概念。将以可逆性心肌供求失衡导致的缺血或缺氧为特征的临床疾病状态定义为SCAD，其常为运动、情绪激动或其他刺激状态所诱发，可反复发作。缺血或缺氧发作常表现为短暂的胸部不适（心绞痛），此外也有表现为自发性心绞痛者。与稳定性心绞痛相比，SCAD概念更为广泛，除包括稳定性心绞痛外，还包括ACS后无症状表现的稳定期、冠状动脉痉挛导致的静息发作性心绞痛以及微血管性心绞痛。

　　SCAD诊断与决策策略及原则解析

　　新指南强调根据验前概率（PTP）制定诊断和检查决策。PTP是指特定患者患有SCAD的临床可能性，可在影像学检查前，根据年龄、症状、性别评估患者发生SCAD的可能性，年龄越大、心绞痛症状越典型，PTP值越高。

　　就诊断检查原则而言，新指南推荐，对于PTP<15%（假设所有患者都是健康的）或PTP>85%（假设所有患者都罹患疾病）的患者，即使不做任何检查也不会增加其漏诊/误诊率；建议PTP<15%者无需进行影像学检查，PTP>85%者可被认定为存在SCAD，仅需进行危险分层，亦无需进行影像学检查；对于存在中度PTP（15%～85%）的患者则应首先行无创性检查以确诊是否存在SCAD。就无创性检查方法而言，针对目前临床常用的冠脉CTA。

　　药物治疗推荐详解

　　就缓解症状而言，建议选择短效硝酸酯类药物（Ⅰ，B），一线治疗药物推荐β受体阻滞剂和（或）钙离子拮抗剂以控制心率和症状（Ⅰ，A）；二线治疗药物建议根据患者心率、血压或耐受性加用长效硝酸酯类药物（Ⅱa，B）。血管痉挛性心绞痛患者应考虑使用钙离子拮抗剂和/或硝酸酯类药物（Ⅱa，B），避免应用β受体阻滞剂。

　　为预防危险事件，建议所欲SCAD患者每天服用小剂量阿司匹林（Ⅰ，A）；若不能耐受阿司匹林，建议服用氯吡格雷（Ⅰ，B）；建议所有SCAD患者服用他汀类药物（Ⅰ，A）；若还有其他合并症如心力衰竭、高血压或糖尿病等，建议服用ACEI或ARB（Ⅰ，A）。

　　对微血管性心绞痛患者，建议将β受体阻滞剂作为一线治疗药物（Ⅰ，B）；建议所有患者服用阿司匹林及他汀类药物行二级预防（，B）；在β受体阻滞剂改善症状不明显或不能耐受时，建议使用钙离子通道阻滞剂（Ⅰ，B）；症状顽固的患者则推荐使用ACEI类药物或尼可地尔（Ⅱb，B）；对上述药物均不能奏效、症状较顽固的患者可采用黄嘌呤衍生物或非药物治疗方法如神经刺激技术。

　　血运重建治疗推荐

　　指南推荐：对存在左主干病变、2～3支血管病变、糖尿病或其他合并症的患者行血运重建（Ⅰ，C）；左主干内径狭窄＞50%、LAD近端内径狭窄＞50%、单支残余血管狭窄（内径狭窄＞50%）、确诊心肌缺血或造影示狭窄达50%～90%的血管FFR＜0.80者建议行血运重建（Ⅰ，A）；对最佳药物治疗可改善症状、FFR≥0.80的其他血管病变，则不建议行血运重建；为长期改善已经接受最佳药物治疗患者的症状、症状明显的血管显著狭窄或最佳药物治疗不能改善症状或不能耐受的患者，建议行血运重建（Ⅰ，A）；呼吸困难/心力衰竭且供应血管狭窄程度＞50%、2～3支血管病变且左室功能受损/慢性心力衰竭者也可行血运重建（Ⅱa，B）。