河北医科大学第二医院  傅向华 白世茹

　　新一代药物涂层支架（DES）的第一个随机试验表明，与传统的血管造影相比，血管内超声（IVUS）指导下的支架置入术使慢性完全闭塞病变（CTOs）患者术后12个月临床获益。

　　Yangsoo Jang教授及其同事将来自20家韩国医学中心成功穿入导丝的402例CTOs患者随机分为IVUS指导组（n=201）和血管造影指导组（n=201）。IVUS指导组的患者被进一步分为Resolute 佐他莫司洗脱支架（美敦力）组和Nobon biolimus洗脱支架（泰尔茂）组。

　　随访12个月时，IVUS指导组心脏死亡、心肌梗死和靶血管血运重建（TVR，主要终点）复合终点事件的累积发生率比血管造影指导组几乎低3倍。心脏死亡或心肌梗死的发生率在IVUS指导组也更低（0% vs. 2%；P=0.045），而两组间的TVR比例无统计学意义（2.6% vs. 5.2%；P=0.186）。

　　同样，IVUS组的主要终点事件比血管造影组低4倍（2.2% vs. 8.4%；P=0.005），方案分析中考虑了以下情况，5例患者（2.5%）从IVUS组换到血管造影组，35例（17.4%）从血管造影组移到IVUS组。另外，IVUS组换组和血管造影组的心脏死亡或心肌梗死以及TVR都降低了（0% vs. 2.3%；P=0.019和2.2% vs. 6.1%；P=0.049）。从IVUS组交叉换到血管造影组的主要原因是IVUS导管不能通过。

　　在多个临床和血管造影亚组中IVUS也因降低主要终点事件而得到支持。

　　病变特点和后扩张不同

　　CTOs被定义为病变TIMI血流分级0级和估计血管闭塞至少3个月。术者评估的参照血管直径从2.5 mm到4 mm不等，CTO长度不超过80 mm（平均约26.5 mm），置入支架数目不超过4个。

　　两组间的患者基线特征和CTO病变特点相似，手术几乎完全成功，使用的支架数目、平均支架直径或置入支架长度也都无统计学意义。但是，IVUS指导组在置入支架后更有可能高压扩张（51.2% vs. 41.3%，P=0.045），最大球囊压力更高（14.6±3.7 atm vs. 13.5±3.8 atm；P=0.04）。相比血管造影组，支架置入术导致IVUS组更大的最大管腔直径（2.64±0.35 mm vs. 2.56±0.41mm；P=0.025）。

　　尽管具有局限性，却是“伟大的第一步”

　　Jang承认12个月的随访时间太短。他还认识到尽管IVUS 帮助导丝穿入，但并不是应用于本试验的目的，因为这个高度依赖于术者的操作。