62岁男性患者，1999年因反复发作心绞痛和非Q波性心肌梗死行冠脉造影，结果提示三支病变，遂予CABG治疗，应用全动脉化桥血管：右侧乳内动脉与右冠状动脉吻合，左内乳动脉与前降支吻合，取左侧桡动脉吻合主动脉和回旋支。术后患者症状缓解，坚持服用硝酸酯类及抗血小板药物，心功能正常。患者既往有家族性高甘油三酯血症，长期服用贝特类降脂药；发现血糖增高2年，空腹血糖最高9 mmol/L，饮食控制，未服用降糖药物。患者近2年来再次出现心绞痛，加拿大分级Ⅱ～Ⅲ级，诱因相对固定，服用硝酸甘油症状可缓解。2007年6月，患者心绞痛症状加重，发作频繁，含服硝酸甘油效果不佳，住院行冠状动脉造影检查。

术前血管造影情况：全动脉桥，桥血管通畅。左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）无显影，右冠状动脉（RCA）情况尚可，前降支和右冠状动脉桥血管通畅，桥血管管腔无明显狭窄，血流正常。左旋支与钝缘支开口局限性狭窄。术者参照患者病例资料，冠状动脉旁路移植术前LAD、LCX均通畅，而此次造影未显影；再考虑到二次冠状动脉旁路移植术成功率低，而药物保守治疗无效，故选择PCI。桥与钝缘支成角明显，经桥血管PCI成功率低；左主干虽然慢性完全闭塞，但术者考虑其是成功PCI的惟一可能途径。遂开通左主干及回旋支近段病变，且仅在该处置入1枚支架（Cypher Select 3.0×28 mm）。仅处理左主干而未处理钝缘支开口可防止桥血管继发闭塞及支架内血栓形成；并且回旋支近段开放后钝缘支近段两侧压力均衡，血流通畅，如果扩张或置入支架，再狭窄风险高。

讨论:

该病例的问题是处理了LCX后，对于OM-LCX开口的病变是否干预？58.3%的与会者认为不应干预。

上海瑞金医院沈卫峰教授点评道，该患者的高甘油三酯血症、糖尿病是导致冠状动脉病变继续加重的重要原因；该患者动脉化的血管桥仍保持良好开通，术者避开桥血管行PCI是正确举措；将所有病变都处理，做到双保险是不可能的，故为防止钝缘支支架血栓形成和影响桥血管灌注压力不应继续处理钝缘支开口病变，留下“缺陷”才会达到更好的治疗效果。

阜外心血管病医院乔树宾教授对桥血管问题进行了总结：（1）老的血管桥情况尚好，而需要处理罪犯血管时，应避开桥血管，尽量做到只对原血管进行处理；（2）在处理多处病变时，不要过于追求完美，万事都有“度”，应把握好尺寸；（3）对于高危患者处理桥血管病变时，有条件的医院应尽可能使用远端保护装置。

（任芳   北京安贞医院）