首都医科大学附属安贞医院心内科 吕树铮 任芳

    关于药物洗脱支架的安全性问题一直是近年来的焦点。近来关于支架后血栓、心肌梗死和死亡的报道越来越多，人们开始质疑药物涂层支架（DES）的安全性，使得如今PCI的手术量大为下降。直至去年，冠脉的介入量下降了10%，这是前所未有的。DES的使用量由2006年1月份的90%降至今年9月份的62%。在这30周年之际，DES的使用受到了其安全性的考验，PCI也受到了前所未有的挑战。但是，大家越来越清醒的认识到，目前关于这方面的研究有的是样本含量不够，因此结论不具有代表性；有的是采用回顾性队列研究方法，随访时间受到限制、缺乏原始数据。故DES风暴已变得不再惊涛骇浪。
今年于美国华盛顿召开的TCT会议对DES安全性问题进行了精彩纷呈的讨论，并给DES带来了美好的前景。不论这些观点是否被确实，但所传达的信息是一致的，同裸支架（BMS）相比药物洗脱支架（DES）并没有增加死亡和心梗的发生率，并提示DES比BMS大约降低50%的再狭窄率。当然，DES也有0.5%的可能性发生晚期支架血栓，但应该意识到，介入治疗虽并不是救命的唯一途径，可确实改善了绝大部分患者的生活质量。本次大会公布了MIDAS临床试验，其2年随访结果表明， 接受DES治疗的STEMI和NSTEMI患者可显著受益。与BMS比较，DES能使上述患者2年的全因死亡率和心血管致死率显著下降，使TLR、TVR下降，但其并发支架内血栓引起的急性心梗问题尚有争议。

    MIDAS研究说服力较强，因为全部病例完全随访2年，包括血运重建的成功和失败。但也有不足，由于该研究使用以往既定的资料分析，因此无法衡定这些资料的基线特征的差异性、药物治疗情况、抗血小板治疗情况。而来自丹麦的DES和BMS的对比研究在12，395例患者中，植入DES或BMS后均用抗血小板治疗12个月，然后观察12个月及24个月临床结果显示：DES没有增加支架内血栓发生率和死亡率，似乎轻微增加了心梗发生率，但持续降低了靶病变重建。支架植入后第二年支架内血栓发生率及心梗和死亡的发生率均较第一年低，但和裸支架组相比，药物洗脱支架组上述发生率稍有增加。为了使支架内血栓（及MACE事件）的发生率降至最低，应该坚持长期服用双重抗血小板药物12个月，对于高危疾病的患者可能需要应用更长时间；择期手术应延迟1年，最好能在术后继续服用阿司匹林；但对于不能长期抗血小板治疗的患者应尽量避免使用DES。同样来自丹麦的Henning Kelb医生在TCT会议上公布了DEDICATION 研究的部分结果。DEDICATION研究的结果提示我们，在急性心肌梗死患者的急诊PCI中置入DES仍显示出BMS无法比拟的优势，其可明显减少造影的晚期管腔丢失，预防再狭窄，并减少临床MACE事件。但试验中DES组心源性猝死的发生率有高于BMS组的趋势，值得进一步研究。试验中两组支架内血栓的发生率均很低，且因随访时间较短，仅有8个月，仍需要更长期的随访观察。

    瑞士学者Stephan Windecker进行的一项荟萃分析显示：长期随访药物洗脱支架同金属裸支架病人死亡和心肌梗死事件没有统计学差异。该研究涉及38个试验共18023例病人，分别比较Taxus、Cypher和BMS支架，在平均4年随访中，共有188例病人出现支架内血栓。药物洗脱支架中只有Taxus的晚期支架内血栓事件（术后30天~4年）高于金属裸支架（0.97%：0.55%）。同金属裸支架相比，药物洗脱支架显著降低靶血管再次血运重建（TLR），在平均4年随访中，Taxus支架降低58%、Cypher支架降低70% TLR，而两种药物洗脱支架之间也存在差异（p=0.0021）。在全因死亡、心血管死亡和心肌梗死三个终点方面，Taxus支架同金属裸支架无差异；Cypher支架降低19%心肌梗死发病率，而全因死亡和心血管死亡无差异。 亚组分析显示：糖尿病人应用药物洗脱支架和金属裸支架在上述三个观察终点方面无统计学差异；并且药物洗脱支架在糖尿病人和非糖尿病人中TLR相同；对于糖尿病人而言，Taxus支架降低58% TLR，Cypher支架降低69% TLR，比Taxus支架减少了26%。

    目前的前瞻性、随机对照试验均显示了DES的使用价值，但是我们必须注意这仅限于符合严格入选标准的患者。目前推荐DES使用指征包括稳定性冠心病患者的单支新发冠脉病变； RVD在2.5-3.5mm，病变长度小于30mm时可选择使用Cypher支架；RVD在2.5-3.75mm，病变长度小于28mm时可选择使用Taxus支架。但超越推荐使用指征的应用（Off lable）是探讨新型药物及器械的是否具有更广适应症的有效手段，药物涂层支架更多的复杂的未被推荐的指征如多支病变、多支血管病变、长病变、分叉病变、左主干病变、伴有血栓、支架内再狭窄、急性心梗、大隐静脉桥病变、慢性闭塞病变的安全性及有效性尚有待回答。来自瑞典的SCARR研究对“off-lable”DES植入患者随访4年，显示：与“On lable” DES植入患者相比，其有更高的不良事件发生率；但与BMS相比，死亡及心梗发生率相似；与BMS相比，再狭窄RRR为40%（ARR为2.5%），有植入指标的DES与BMS比RRR为60%（ARR为4%）。无指征使用DES，与BMS相比，并没有增加不良事件的发生率，也没有降低预期再狭窄发生率，这还需要更多的前瞻性随机实验来评估。几乎所有关于Off lable DES应用的注册研究和随机试验均报道，DES与BMS相比具有相似或是更低的死亡率。Mega试验正在研究Off-lable DES的安全性和有效性，寻找发生支架内血栓的潜在原因，比较不同DES之间支架内血栓的发生率从而决定何去何从。我们期待找到其能找到解决DES缺陷的完美途径！