编者按：随着经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术进步和适应证拓展，冠状动脉功能学和腔内影像学技术在PCI中的指导作用越来越突出。本刊特邀美国纽约西奈山医院Gregg W. Stone教授就“易损斑块的影像学识别手段”等相关内容进行了详细介绍。

 

 

    Gregg W. Stone教授：在过去几十年中，我们了解到，易损斑块使患者发生急性心肌梗死和心源性猝死的风险增加。而且，我们需要在冠状动脉血栓形成之前先确定易损斑块，以改善患者预后。因此，现在有一系列非侵入性和侵入性技术，可用于识别易损斑块。对于非侵入性技术，CT血管造影术是最常用的方法。但分辨率相对较差，并不完美，当发现诸如低衰减斑块和正性重塑，餐巾环征和斑点钙化等多个特征同时存在时，这提示可能存在易损斑块。

 

    通过侵入式成像，运用灰度，血管内超声，射频血管内超声或虚拟组织学，光学相干断层扫描（OCT）和近红外光谱，从组织学角度观察易损斑块的不同组成部分（通常是薄帽纤维状动脉瘤），以检测脂质含量、组织良好的坏死核心、薄纤维帽或巨大斑块负荷。

 

 

    Gregg W. Stone教授：我们完成了PROSPECTⅡ研究，这是对患有ACS的患者整个冠状动脉树进行的大规模前瞻性，多模式，自然史研究，旨在通过血管造影确定导致患者未来事件的轻度非血流受限病变。

 

    在PROSPECTⅠ研究中（实际上是该类型的第一个研究），我们使用了虚拟组织学，即射频血管内超声。研究发现，根据虚拟组织学指标，斑块负荷大，薄帽纤维化动脉粥样硬化和超声检查的较小最小管腔面积是易损斑块的最强预测指标。

 

    在PROSPECTⅡ研究中，我们将近红外光谱与灰度超声一起使用，发现斑块负荷大是后续事件的重要预测指标，而且脂质沉积物（约32.5％的脂质）是易损斑块的有力预测指标。当这两个特征同时存在时，患者和病变本身都处于极高的风险中。

 

    现在的问题是，如何处理识别出的易损斑块？应强化药物治疗还是考虑支架或支架这样的病灶治疗？因此，我们进行了一项名为PROSPECT ABSORB的试验性研究，其中将182处易损斑块随机分配到Absorb生物可吸收支架组中，而不仅仅是药物治疗。经过长达4年的随访研究，发现在2年的时间里，可以安全地扩大管腔，而且因为这些都是软性病变，支架非常容易扩张。因此，这是一个非常安全的过程。尽管这是一项小型研究（182名随机分组的患者）并非有力的临床事件，但仍存在很大的趋势，即在4年内将与随机病变相关的主要不良心血管事件减少62％，从大约10％降至4％。因此，现在真正需要的是基于支架或支架的易损斑块治疗的大规模随机试验。

 

 

    Gregg W. Stone教授：PCI易损斑块可引起新内膜增生，因此，在旧薄纤维帽上放一个新的厚纤维帽，它将使整个病变壁压力正常化，并有望达到更少的动脉粥样硬化进展和更少的破裂倾向。在随机PROSPECT ABSORB试验中，即使使用厚的第一代粗杆Absorb生物可吸收支架，也可以安全地在大的管腔中操作，并在4年内改善了临床疗效。但我们需要一项更大的随机试验，以查看是否可行，以及是否可以安全治疗这些病变并减少心血管事件。同时，加强对易损斑块患者尤其是高危患者的药物治疗非常合理。

 

 

    Gregg W. Stone教授：我认为，对于现在置入支架正在治疗的患者而言，冠状动脉内成像对优化结果非常重要。无论使用血管内超声，OCT还是近红外光谱技术，显然可通过冠状动脉内成像支架置入术获得更好的结果。现在的支架非常好，但还可通过使用冠状动脉内成像更好地置入支架，确保在边缘没有留下任何夹层或残留未治疗的病变，并优化支架扩张。

 

    此外，冠状动脉内成像对发现和识别易损斑块可能非常重要，如果能够早期识别出这些病变，就可识别出哪些患者需要进一步强化药物治疗，甚至可能需要局部支架治疗。

 

 

    专家简介

 

    医学博士，是西奈山心脏健康系统的介入心脏病学专家和学术事务主任，医学(心脏病学)和人口健康科学与政策教授，纽约心血管研究基金会医学研究与教育联合主任。

 

    Stone教授已成为介入心脏病学的领先专家，并且是该主题上被广泛引用研究成果的研究人员之一。他曾担任大约100个国家和国际多中心随机试验的首席研究员，在国际上发表了数千次演讲，并撰写了2000余本书章节，手稿和摘要，并发表在同行评审的文学作品中。

 

    Stone教授还担任了美国经导管心血管治疗学术会议(TCT)的主席，TCT是目前世界上最大的介入心脏病学和血管医学专题讨论会。