中山大学附属第一医院 心血管介入内科 主任  杜志民教授
　　我们知道，药物洗脱支架相较金属裸支架而言，其再狭窄率和靶病变血运重建率更低，但支架内血栓率相对有所增加。尤其是反复支架内血栓，是患者重要的晚期不良事件。请问形成支架内血栓的主要因素有哪些？
　　杜志民教授：支架内的血栓形成可能与患者个体差异性、病变特点及支架类型等因素有关，结果导致血小板的粘附和聚集以及由血小板诱发的血栓形成。临床上容易发生支架内血栓形成的冠脉病变及患者人群包括：冠脉病变复杂、弥漫，需要多个支架及支架血管贴壁不良，心功能不全、抗血小板药物低反应、肾功能不全等，过早停用DAPT也是重要原因之一。支架植入后局部动脉内膜甚至中膜损伤，粥样硬化斑块破裂，暴露释放血管性假血友病因子等粘连蛋白，导致血小板粘附、聚集和激活，激活的血小板释放TXA2、5-羟色胺、ADP及血小板因子，使得血小板进一步聚集，形成血栓风险增加。
　　临床上，预防支架内血栓主要的治疗措施有哪些？
　　杜志民教授：正确使用抗血小板药物对于预防支架内血栓形成具有非常重要的意义。目前采用双联及三联抗血小板治疗，但部分患者存在抗血小板药物低反应性及不耐受等问题，影响预防效果，另外药物的起效速度也是影响因素之一。因此，临床上一直期待能找到更好的解决方案，期望新型抗血小板药物的效果更快、更强、降低死亡率，而出血风险不增加。马上要在我国上市的替格瑞洛，在这方面的特点较为突出。
　　我们知道，不同类型的抗血小板药物，其作用机制有所不同，进而对治疗的效果也会产生大相径庭的作用。请您介绍一下，目前常用的抗血小板药物有哪些？其中不同类型的血小板ADP-P2Y12受体拮抗剂分别有哪些特点？
　　杜志民教授：根据作用机制，抗血小板药物可分为TXA2抑制剂、ADP受体阻滞剂、磷酸二酯酶抑制剂、GPⅡb／Ⅲa拮抗剂和蛋白酶受体拮抗剂等。目前临床上常用于PCI术后的抗血小板药物ADP受体阻滞剂中，噻吩吡啶类衍生物如噻氯吡啶、氯吡格雷不可逆地与P2Y12受体结合，可以抑制血小板膜ADP受体的表达、结合及其活性，从而抑制腺苷酸环化酶。氯吡格雷作为一种前体药物，需通过肝脏代谢后其活性代谢产物才有阻断P2Y12受体的作用，因此起效时间相对较慢。它的治疗反应性在患者中存在个体差异，在药物转化率低的患者支架内血栓和心肌梗死的风险增加。氯吡格雷对ADP受体的阻滞作用是不可逆的，如接受CABG等手术，停药后需要较长时间才可以继续进行抗血小板治疗。替格瑞洛不是前体药物，抑制血小板作用较氯吡格雷起效更迅速，且能更快被逆转。对于支架内血栓来说，从PLATO研究的结果看，替格瑞洛可能较氯吡格雷有更明显的抗栓作用。
　　您提到的PLATO研究中，除了涉及起效时间和可逆性之外。替格瑞洛还有怎样的特点？您认为其适用人群有哪些？
　　杜志民教授：替格瑞洛相比氯吡格雷起效更快，作用更强，更稳定；PLATO研究中显示替格瑞洛可以降低心血管死亡、心肌梗死或卒中发生率。欧洲相关指南也推荐替格瑞洛可用于各种类型的急性冠脉综合征的患者，不论患者ST段抬高与否，进行介入治疗与否，已用氯吡格雷与否，应该说其适用人群还是很广泛的。
　　抗血小板治疗的根本目的还是为了预防支架内血栓及全身动脉粥样硬化血栓形成。您认为临床上还应采取哪些方法更好地预防支架内血栓问题？
　　杜志民教授：应该说，新型抗血小板药物的出现，为临床医师提供了更多的选择，这是令人鼓舞的进步。此外，还有很多工作也是必不可少的。一是高危人群识别，做好定期随访和患者教育，让患者遵医嘱坚持进行正确的抗血小板治疗。二是改进老支架，开发新支架和新型药物应用。三是介入医生要发展手术操作的技术，尽量避免多放支架、避免超长支架，也不要忘记金属裸支架的应用和进行CABG的可能性。

　　转自《门诊》杂志