何奔  柴大军（上海交通大学仁济医院）
　　　　　　　　　
　　左主干病变因可危害到左室所有心肌使其成为预后最差的一种冠脉疾病，同时患者的死亡风险也明显增加。许多临床研究证实外科搭桥较药物保守治疗更能增加患者的生存益处，冠状动脉搭桥术(coronary-artery bypass grafting， CABG)一直被认为左主干冠脉疾病的标准治疗方法并被写入临床指南。由于担心术中风险及患者的长期预后，经皮冠脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)要么用作因临床状况较差无法进行CABG的左主干病变患者的替代治疗方法，要么用于有保护左主干病变。
　　
　　随着冠脉内支架植入技术和相关器械特别是药物洗脱支架(drug-eluting stents，DES)的逐渐成熟和完善，使得大家对左主干病变介入治疗的可行性进行了重新评价，先前已有几项临床研究对左主干病变DES支架治疗的可行性和中期安全性进行了探讨，初步结果显示对左主干病变进行PCI治疗是可行的且可显著降低支架内再狭窄及靶血管再次血运重建的比例。但因缺乏对无保护左主干病变PCI治疗的长期安全性和有效性进行随访研究的数据，PCI依然未成为治疗无保护左主干病变的替代方案。
　　
　　在DES时代，左主干病变究竟是不是该选择PCI仍是颇有争议的话题。刚刚结束的2008年TCT会议首日，由Chieffo报告的来自意大利米兰的单中心左主干病变注册资料的4年随访结果吸引了全球心血管介入医生的目光。通过对入选的249例左主干病变患者资料进行分析发现，包括靶病变再血管化治疗的所有复合终点事件的发生比例在CABG组要低于DES组(36%DES vs 28%CABG，P=0.30)，CABG要似乎优于PCI。但若将脑血管事件、死亡和心肌梗死等事件进行综合分析，PCI和DES则显示出更大的优越性(14%PCI vs 22%CABG)，PCI较CABG表现出的治疗益处一直持续到随访的第4年。
　　
　　韩国的MAIN-COMPARE (Revascularization for Unprotected Left Main Coronary Artery Stenosis: Comparison of Percutaneous Coronary Angioplasty versus Surgical Revascularization) 注册研究将DES时代PCI与CABG治疗左主干病变的3年随访结果进行了比较。经过对研究人群进行自然倾向评分(propensity-score analysis)筛选542对匹配患者，其中PCI患者中有25.5%(207例)植入裸支架，植入DES的比例为74.5%(396例)， 另有对应的542例左主干病变患者接受CABG。结果发现在3年的随访期间PCI组和CABG组在死亡风险方面无明显差别，主要心血管事件(包括死亡、Q波心梗和中风)发生率也相似。但PCI组靶血管重建的比例显著高于CABG组，PCI组因左主干再狭窄需要靶血管重建的风险也显著高于CABG组(HR 2.72; 95% CI:1.51-4.91)。在3年随访期间，裸支架组和CABG组不仅在总死亡率方面无显著差别，而且在发生死亡、Q波心梗或中风的复合风险方面亦无显著差异，但CABG组的靶血管重建比例则明显低于裸支架组，裸支架组因左主干再狭窄需要血运重建的比例明显高于对应的CABG组(HR 5.68; 95% CI:2.03-16.90)。更值得关注的是，DES组和CABG组在总死亡率及包括发生死亡、Q波心梗或中风的复合风险方面均无显著差别，而且每个终点的危险比并没有像想象的那样显示出DES组患者发生上述临床终点的风险高于CABG组的患者。整个随访过程所展现的唯一差别就是靶血管重建的比例，DES组因左主干再狭窄需要血运重建的比例同样高于对应的CABG组(HR 2.98; 95% CI:1.15-7.75)。尽管MAIN-COMPARE研究结果提示临床医生在处理左主干病变时，PCI可以作为CABG的替代方案，但并没有说明如何依据患者的特异性和病变的不同对治疗方法做出选择。
　　
　　另有一项来自Los Angel的临床研究旨在评价PCI或CABG两种治疗方法对左主干病变患者临床预后的影响及该影响是否与患者本身处于高危状态有关。总共入选343例患者（DES组120例;CABG组223例），PCI和CABG组的平均随访时间分别为973天和298天，随访结果显示对于Parsonnet评分>15分的患者，PCI 组的存活率较CABG组低，但就Parsonnet评分≤15分的左主干患者而言，PCI 组的存活率则与CABG组相似。若联合脑血管事件进行复合终点分析，则PCI组的复合终点事件发生率显著低于CABG组。总之，该研究提示CABG更适合高危左主干病变患者，PCI可作为低危患者中CABG的替代方法。最近Syntax研究发表，TCT会议上公布了对其左主干亚组进一步分析的结果，发现对于一年的MACCEs率，在单纯左主干组，搭桥与介入比分别是 8.5%与7.1%（P=1.0）；在左主干+单支病变组，搭桥与介入比分别是 13.2%与7.5%(P=0.27);虽然没有达到统计学意义，可这是非常有趣的数据，值得进一步分析，但至少说明在包含左主干的复杂病变中，以药物支架的PCI与外科搭桥有可比性且丝毫不逊色。
　　
　　因此，越来越多的数据证明左主干病变不再是PCI治疗的禁区。但值得注意的是，介入医生应依据患者的自身状况、病变特点、患者权利和意愿及介入医生PCI经验为患者选择合理的有利于患者的治疗方法。