大量临床研究证实抗高血压的益处主要来自血压降低本身。欧洲高血压指南（ESH2007）明确指出5大类常用降压药可单独或联合使用作为起始及维持治疗，但不同的降压药仍可带来5~10%的额外益处[1]。本文从平稳和安全角度谈卒中/TIA病人高品质的的抗高血压药。

1   降压药物的平稳降压性能
晨峰高血压、非杓型血压、波动性高血压属于更高危的高血压类型。因此具有24h平稳降压的长效制剂的更为理想。通常用药物谷峰比（T/P比）、平滑指数（SI）和晨峰控制能力作为降压药的平稳性指标。

FDA抗高血压药物指南建议的降压药T/P比不应小于0.5-0.66，T/P比率越接近1越理想。高T/P比高能减少血压变异性并降低致死率[2]。不同降压药T/P比差异较大，如有研究发现硝苯地平控释片控制收缩压/舒张压的T/P可高达1.09~0.99[3]。氨氯地平、缬沙坦也具有较高的T/P值，符合FDA要求[4-6]。而有研究显示非洛地平缓释片和贝那普利的T/P比相对较低[7]。

SI是评价平稳降压的另一项重要指标。SI越高，24h降压效果越平稳。有资料显示硝苯地平控释片、缬沙坦、氨氯地平和非洛地平的SI依次为3.74-3.77[7]、1.22-1.15[6]、1.12-0.92[5]和0.8-0.7[9]。

为有效控制晨峰血压，以及促使非杓型血压变成杓型血压，有学者提出晚上口服降压药的新观点。但目前尚缺乏充足的循证医学证据。有研究提示二氢吡啶类钙通道拮抗剂（CCB） 能同样降低白天和夜间血压而不依赖于服药时间[10]。不同的长效CCB在控制晨峰血压方面可能也有一定的差异，如i-TECHO试验显示，与氨氯地平相比，硝苯地平控释片更有效降低了清晨血压。这可能是由于硝苯地平控释片在服用近24小时后仍有较强的血管活性[11]。

2 降压药物的安全性
近年关于受体阻滞剂治疗高血压的荟萃分析显示其安全性受到一定置疑[12， 13]。与其它降血压药相比，它使卒中相对危险性和2型糖尿病的发病率增加，对冠心病的保护作用也不明确。值得提出的是，这些证据主要来自阿替洛尔的研究，这一结论可能并不适用于其它受体阻滞剂。中国受体阻滞剂专家共识明确指出阿替洛尔不首选。ESH2007明确提出受体阻滞剂的绝对禁忌症包括哮喘、房室传导阻滞(2度或3度)，相对禁忌症为外周动脉疾病、代谢综合征、糖耐量异常、慢性阻塞性肺病、运动员和体力活动较多的患者，是五大类降压药中禁忌症最多的药物。

噻嗪类利尿剂可增加代谢相关不良反应。INSIGHT试验提示与噻嗪类利尿剂相比，硝苯地平控释片不仅有进一步降低卒中风险的趋势，且其代谢相关不良反应也降低[14]。ESH2007指出痛风是其绝对禁忌症，代谢综合征、糖耐量异常和妊娠是其相对禁忌；醛固酮拮抗剂的绝对禁忌为肾衰和高钾血症。

血管紧张素抑制剂（ACEI）类药物的常见副作用是咳嗽、血管性水肿[15]。JIKEI-Heart研究发现血管紧张素1受体拮抗剂（ARB）撷沙坦与其它药物相比，可以明显减少卒中发生，但是副作用有所增加（头晕/眩晕、皮疹和血钾升高）[16]。ESH2007明确指出ACEI和ARB的相对禁忌症包括妊娠、高钾血症和双侧肾动脉狭窄，而ACEI的相对禁忌还包括血管神经性水肿。

ACTION试验证实了硝苯地平控释片的安全性，推翻了对既往对CCB安全性的质疑[17]。与其它药物相比，CCB安全性最好，是ESH2007推荐中唯一一个无绝对禁忌症的药物，仅快速型心律失常和心衰为其相对禁忌。当然CCB也有一定的副作用，如水肿、头痛及心动过速等。有研究表明，不同CCB之间上述副作用有一定差别，如硝苯地平控释片在水肿、头痛以及心动过速等方面明显低于非洛地平，水肿发生率低于氨氯地平[18， 19]。

联合用药方面，ASCOT-BPLA研究提示与阿替洛尔联合苄氟噻嗪相比，氨氯地平联合培哚普利不仅明显降低死亡、卒中和新发糖尿病，而且所有不良反应均显著降低[20]。FEVER研究显示CCB合用利尿剂与安慰剂合用利尿剂相比较，其不良反应率基本相当[21]。ONTARGT研究揭示ARB与ACEI联合不仅不能减少主要终点事件，并且有较多的包括低血压、晕厥、肾损害、高血钾等不良事件发生[22]。而NICE-combi研究提示CCB合用ARB 与单用ARB加量相比较，不良反应显著减少[23]。因此，从疗效和安全性的角度，基于CCB的联合用药值得高度重视。ESH2007建议的六种联合方案中有四种是基于CCB的联合。

综上所述，降低血压达标是关键。从更平稳、更安全的角度出发，长效CCB有一定的降压之外的效益，是卒中/TIA患者理想的降压药。

我们来看一下INSIGHT试验中，拜新同和利尿合剂对血压TP比率和平滑指数的影响，虽然两组患者降压水平近似，但实际的降压疗效存在区别，拜新同组的患者TP比值和平滑指数均高于利尿合剂组，说明该组患者血压更平稳。

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