专家： Henry H. Ting， MD， FACC
       Robert S. Galvin， MD
       Harlan M. Krumholz， MD， FACC
       Laura A. Petersen， MD， MPH
采访者： Peter C. Block， MD， FACC

 大多数医生和医院的经济收入都没有与其提供的医疗服务质量挂钩，这样就产生一个无经济激励机制的质量体系。在某些情况下，这一体系实际上阻碍了医疗质量的提高。因此，要求工作报酬与绩效挂钩的思想热情不断高涨。
例如，美国目前正在进行一个为期3年的项目，它对260多家医院参与的质量基准数据库进行评估，该数据库称为医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）/首项医院质量激励示范工程（HQID）。这是第一个按绩效付薪酬的国家级项目，旨在检测经济激励措施能否有效地提高住院医疗服务质量。许多医院自愿参与了这项医疗示范工程，该项目要求在一定程度上根据医疗质量来分配报酬。

综合质量分数是所有质量测试的综合，从示范工程第1年的第1个季度到第4个季度，该分数在5个领域中从4个百分点上升到10个百分点。第2年全部质量提高了11.8%。

在2007年5月得到的HQID项目第2年的结果显示，有260多家医院参加了这个示范工程；按照30个国家级标准化并普遍接受的医疗标准进行测试，整体医疗服务质量两年内提高了11.8%（图1）。

 CMS报道，研究分析参加HQID项目医院患者的死亡率发现，通过提高医疗质量挽救了1284例急性心肌梗死患者的生命。此外，医院发给患者大约150 000份有循证依据的辅助临床治疗措施建议（图2），如：戒烟、出院指导、肺炎球菌疫苗接种。CMS发放了870万美元的奖金给成绩排前115名的医院，这些医院代表了该项目5个临床领域中成绩排名前20%的医院。

即使在服务质量提高比例处于下游的医院，通过诚信的科学医疗行为，也全面提高了医疗服务质量。而且，由于参加该项目医院临床服务质量的提高，医院之间服务质量的优劣差距在继续缩小。

值得重视的是，虽然经济刺激措施和医疗服务报酬体系对医疗服务质量的影响不是独立的，但却十分重要。在题为《跨越质量鸿沟》报告中，医学研究所呼吁大家关注美国的劣质医疗服务。该研究所发现许多导致恶劣服务质量的因素，如：科学技术复杂性的不断增长，慢性病患状态的增加，组织不完善的传递系统，信息技术改革开发的限制。每一个因素都起作用，每一个都能加重其他因素的作用。

很明显，问题不仅仅在于目前医疗服务报酬系统的结构，但后者仍然是影响医疗质量的关键因素。