西安交通大学第一附属医院 冯云飞 马爱群
编者按：欧洲心脏病学会年会（ESC 2023）上，Luis E. Rohde教授在LBS11专场上公布了MESSAGE-HF研究结果，量身定制的基于自动短信和电话的自我护理促进策略是可行的。本刊特邀西安交通大学第一附属医院马爱群教授深入解读。
心力衰竭（heart failure，HF）是全球普遍存在的临床问题，是目前导致住院的主要原因之一。虽然过去30年中，我们在HF的治疗方面取得了长足进步，然而，HF后的再住院率仍居高不下，严重影响了患者的生活质量。除了可预防或可治疗的诱发因素（如感染、容量负荷过重等）外，对HF认知不足、治疗依从性差及自我护理能力缺乏也是引起急性失代偿性心力衰竭（acute decompensated HF，ADHF），从而导致反复住院的重要原因。
远程医疗（telemedicine）是一种基于通信技术的新型医疗策略，包括远程监护（telemonitoring）、远程医疗干预（telemedical interventions）、基于指南的门诊护理和结构化的患者教育，这些统称为远程患者管理，有望提高HF等慢性病患者的治疗依从性、自我护理能力及对疾病的认识。
MESSAGE-HF研究是一项多中心、随机对照临床研究，旨在评价基于自动短信和电话支持的远程监护策略在ADHF患者出院后HF易损期中的安全性和可行性。
研究方法
该研究是一项多中心、开放标签的随机对照临床研究，招募了来自巴西5个地区30个中心共1320例心力衰竭患者。根据纳入及排除标准（表1），最终共699例患者进入试验，被随机分配至远程监护组（n=352）和对照组（n=347），总干预期为6个月。对照组随机分配后接受标准护理：即门诊随访。远程监护组除门诊随访外，还接受短信服务（short message service，SMS）、电话随访、利尿剂评估及协助中心帮助。
表1 纳入排除标准
注：ADHF：急性失代偿性心力衰竭；LVEF：左室射血分数。
其中，远程监护组在随机分配后的前30天内每天接收4条短信，以优化自我护理。短信内容主要包括以下两种类别（图1 A）：1）教育短信1条：提供有关HF的症状和体征、日常活动、生活方式、正确用药、液体摄入等信息（晚上8点发送）；2）反馈短信3条：询问日常体重（上午7点发送）、夜间症状（上午10点发送）及是否正确用药（晚上7点发送）。
根据短信回答内容，系统可自动触发利尿剂自动调整或来自医疗团队的电话询问及协助（图1 B）。1个月后，对于病情稳定（前30天没有危险信号）及患者认为日常消息不必要（个性化护理）的，短信频率可减少至3次/周。3个月后短信频率可进一步降至2次/周，直至试验结束。
图1. 远程监护组患者的监测内容及对应处置方法
SBP：收缩压；HR：心率；SMS：短信服务
本研究的主要终点为随机分组后180天时两组患者NT-proBNP水平变化情况；次要终点包括：1）30天、180天时的HF自我护理评分；2）心血管死亡/心衰住院。此外，还通过净推荐值（net promoter score，NPS）评估了远程监控组患者对远程干预策略的满意度。
研究结果
主要终点事件
随访至180天时，远程监护组和对照组的NT-proBNP水平变化无显著差异（95% CI：0.79-1.16；P=0.63）（图2 A）。
次要终点事件
心血管死亡/心衰住院在远程监护组和对照组之间无显著差异（HR：1.01；95%CI：0.73-1.39；P=0.96）（图2 B，C）；而两组患者的HF自我护理行为能力随着随访时间延长而逐渐改善，在随访180天时，两组患者的自我护理行为较基线时均显著改善（P＜0.001），其中远程监护组较对照组改善更显著（P=0.004）（图2 D）。
图2. 主要终点事件（A）和次要终点事件（B-D）
远程监护策略的满意度评估
此外，本研究还对远程监护组患者进行了远程干预的满意度调查，结果显示，净推荐值（NPS）为78.5%，提示该远程干预策略具有良好的可行性和可接受性，患者满意度高（图3）。
图3. 远程监护组患者对远程干预的满意度评估
研究结论
本研究提示，对于ADHF患者的出院后管理，这种强化的、量身定制的基于自动短信和电话的自我护理促进策略是可行的、且被广泛接受的。虽然该远程监护策略对患者的NT-proBNP水平和心衰住院/心血管死亡等无显著影响，但患者的自我护理行为得到了显著改善。
研究解读
远程医疗有望发展成为慢性疾病管理的有效手段，以确保公共卫生政策的落实。远程医疗的有效性直接受到干预内容、干预强度、沟通方法、社会环境及研究群体等多重因素的影响，这使得远程医疗在不同地区、不同人群中的使用效果不尽相同。
MESSAGE-HF试验中使用的手机短信是一种简单、低成本的方法，可以发送到任何手机上，适用于更多地区、更广泛的患者群体；其危险信号触发、人机交互功能也使问题更易被发现并及时解决；此外，根据患者反馈情况，能够随时调整监测频率、降低或者增加监测强度，是一种方便易及的远程监护策略，具有良好的可行性和可接受性。这种远程监护显著提高了患者的自我护理能力，因此，在HF的长期治疗中有望获得显著的临床益处。
然而在半年的随访期内未明显改善患者的NT-proBNP水平及临床结局，究其原因，可能与远程医疗监测内容不够有关。监测仅仅包括体重、夜间症状及是否正确用药三个方面。体重增加和夜间症状的出现是心力衰竭加重的后期表现，一旦出现，大部分患者需要再入院。因此监测关口应该前移，如运动能力、心率、血压等。此外，对基于指南的药物治疗方案的个性化及其评估不足可能也是未能达到预期效果的原因。
总而言之，远程医疗是减少慢性疾病死亡率、住院率非常有希望的、简单经济的新措施，需要解决的问题是措施干路径、干预内容、措施管理及实施方法。MESSAGE-HF研究为今后的工作提供了很好的借鉴。
专家简介
马爱群教授
医学博士，博士生导师，二级教授/一级主任医师，教育部骨干教师，陕西省“35”人才，陕西省卫生厅“215”人才。现任陕西省分子心脏病学重点实验室主任，陕西省心血管疾病质量控制中心主任，陕西省全科医学会主任委员，中华医学会全科医学分会常务委员，《中国分子心脏病学杂志》副主编，《中华心力衰竭和心肌病杂志》副总编辑及《心血管疾病临床质量控制》主编。
曾任西安交通大学学术委员会副主任、中国医院协会中西医结合专业委员会副主任委员、中华中医药学会络病分会副主任委员、中国预防保健医学会心血管病专业副主任委员、中国分子心脏病协会第一副理事长、中华医学会心血管病学分第七届委员会常务委员（心力衰竭专业组副组长）、中国医师协会心血管内科医师分会第一届委员会常务委员、中国医师协会循证医学专业第一届委员会委员、中国医师协会高血压专家委员会委员、中国医院协会第一届理事会常务理事、陕西心血管内科分会主任委员、中华医学会内科学会常务委员及陕西内科分会主任委员、中华医学会陕西身心医学分会副主任委员等。
主要研究方向：心力衰竭、心血管离子通道病及心血管疾病精准医学研究。
先后主持科技部科技惠民计划1项、科技部国际科技合作项目1项、国家自然科学基金4项（重点项目1项，面上项目3项）、卫生部科研基金4项、教育部项目3项及陕西省自然科学基金4项，指导在读博士研究生申请到国家自然科学基金16项，是国家重大项目“973”医学类专家组成员，负责其中一项子课题研究，并以主要成员参加“九五”攻关、“十一五”科技支撑计划、“十二五”科技支撑计划及国家、省部级研究课题10项；共发表论文300余篇，其中SCI收录130多篇（H因子为24）；主编专著9部，主编国家临床（助理）医师执业资格考试系列丛书6部，主译专著1部，参编专著5部；先后获得陕西省科学技术奖一等奖2项、二等奖1项，中华医学科技奖三等奖1项及其他厅级科技成果奖4项；获得国家实用新型专利1项，软件著作权2项；先后指导毕业博士研究生65名，硕士研究生70名。