治疗所有患者
　　Treat All
　　Allen Taylor 华盛顿医院中心
　　心血管疾病（CVD）是世界性的流行疾病，目前的支出及未来的支出都相当惊人。最简单的人群预防措施就是“全部治疗”，即治疗所有的动脉粥样硬化患者。
　　首先，绝大多数CVD都有可治疗的危险因素，而且很少人是真正的“低危”人群。世界上每年有2500万例死亡与可治疗的CVD危险因素相关，包括高血压、吸烟、糖尿病、缺乏体力运动、超重和肥胖、高胆固醇血症等。NHS研究中，低危组的女性（占人群3%）冠状动脉事件相对风险为0.17，研究队列中82%的冠状动脉事件可归结于对低危人群缺乏关注。
　　其次，尽管目前支出和未来支出惊人，但是我们可以在人群水平上改变这个进程。未来20年中预期的肿瘤、糖尿病、心脏病等慢性疾病的增长速度远超人口增长速度，而对吸烟、不良饮食习惯、肥胖以及缺乏体力活动的干预可改变这一进程。未来15～20年的预期治疗费用将会翻一番多，而进行干预则可以减少超过1万亿美元的开支。
　　其次，最简单的人群预防措施就是“全部治疗”。三大措施是运动、饮食和烟草。目前世界许多国家都有1/3到一半以上的人体力运动不足。妇女健康行动的数据表明，步行活动可以显著降低CVD风险。目前指南推荐每天30～60分钟运动，每周至少5天。饮食方面，世界大部分国家人口蔬菜水果摄入不足，肥胖问题严重。AHA营养委员会推荐平衡热量摄入与体力运动以保持健康体重，多摄入蔬菜水果以及全谷、高纤维食品。多吃鱼，少吃饱和脂肪酸，含糖饮料、食品，控制盐和酒精摄入。此外应大力推进戒烟。
　　对世界范围来说，“全部治疗”是最有效的解决方案。应当坚持这一理念。
　　治疗心血管危险因素的阈值
　　Treat Thresholds of CV Risk Factors
　　Suzanne Oparil美国阿拉巴马大学
　　来自61个前瞻性研究，入选超过100万例既往无血管疾病成年人的一项探索年龄相关的血压和心血管死亡率的meta分析显示，在处于风险的12 700 000人-年中，共有56 000例血管死亡，包括12 000例卒中，34 00例缺血性心脏病（IHD）和10 000例其他血管疾病。IHD和卒中发病率随收缩压（SBP）、舒张压（DBP）和年龄而增长。血压越低，发病率越低。在40～69岁年龄段，SBP每升高20 mm Hg或DBP每升高10 mm Hg，卒中风险升高超过1倍，IHD和其他血管疾病风险升高1倍。在80～89岁年龄段，相对风险增加为40～49岁年龄组的一半，但绝对风险更大。因此，在中老年人中，血压与血管疾病死亡率和全因死亡率强烈且直接相关，并没有将血压降低到115/75 mm Hg的阈值的任何证据。
　　在既往的SHEP、Syst-Eur、Syst-China、HYVET等研究中，降压目标大多设定为SBP<150 mm Hg，研究一致显示降压达标可显著降低心血管事件。但在试验证明的血压水平之下降低血压，会增加不必要的经费和时间支出，影响患者对其他药物治疗（如阿司匹林、他汀）的依从性，大大增加降压治疗人群规模，并有可能有害。因此并不主张将血压降至临床试验证明的水平之下。JATOS、VALISH等研究证实在150 mm Hg以下将SBP进一步降低并未得到进一步获益。而HOT试验也证实将DBP在90 mm Hg以下进一步降低无进一步获益。而INVEST和ACCORD BP试验则显示，将血压强化降低至120/80 mm Hg以下，未能进一步降低心脑血管事件。
　　因此，临床试验中，SBP目标<150 mm Hg的证据十分一致。而主要来自流行病学以及DBP作为治疗目标的试验的非直接证据则提示，将SBP目标设定为<140 mm Hg可能是合理的。多年来许多指南也推荐将SBP降至<140 mm Hg。
　　治疗绝对风险
　　Treat Absolute Risk
　　Jennifer G Robinson爱荷华大学
　　既往研究已确认胆固醇水平与心血管死亡率呈正相关，在不同的LDL-C水平范围，降低LDL-C水平都可减少心血管病（CVD）事件，因此使用LDL-C阈值来指导何时启动治疗并不合适。而既往他汀在健康人群中一级预防的研究入选标准很广，包括不同年龄、性别、血脂水平、合并危险因素等，用临床试验的入选标准作为合适标准也存在局限性。因此，应当使用绝对标准来评估获益，风险和净获益，以指导治疗决策。评估净风险的方法包括使用绝对风险和相对风险降低来估算减少1个CVD平均所需要的病例数（NNT），以及导致1个额外不良事件平均所需要的病例数（NNH）。NNT应当超过基于NNH的不良事件阈值。
　　以下以识别他汀治疗一级预防的适用人群为例，说明评估净风险的临床应用。
　　根据他汀一级预防的随机对照研究，可计算出他汀治疗每降低LDL-C 1 mmol/L，可减少34%主要CVD事件以及17%总死亡率的相对风险。其中，低-中强度他汀治疗可降低25%～35%主要CVD事件相对风险（RRR），而高强度他汀治疗可降低45%左右主要CVD事件风险。他汀增加肌病风险为0.5/1000-人-5年，即5年NNH=2000。LDL-C每降低1 mmol/L，出血性卒中额外风险为5年NNH=2000。新发糖尿病风险为5年NNH=66～200。总的不良事件风险，保守估计在低到中等强度他汀治疗中NNH=167，在高强度他汀治疗中NNH=63。在5年主要CVD风险5%～10%的人群中，每预防1例主要CVD事件，高剂量他汀45%RRR下，NNT=22～24，NNH=63；中低剂量他汀35%RRR时NNT=29～57，NNH=167，25%RRR时NNT=40～80，NNH=167。因此均有总体死亡率获益，对这部分人群必须启动他汀治疗。而在5年主要CVD风险<5%的人群中，每预防1例主要CVD事件，高剂量他汀45%RRR，NNT=89，NNH=63；中低剂量他汀35%RRR时NNT=114，NNH=167，25%RRR时NNT=160，NNH=167。因此，无总体死亡率获益，无启动他汀治疗的适应证。