上海交通大学医学院第一人民医院、上海市第一人民医院 刘少稳

 

房颤是一种增龄性疾病，在未来数十年其发病率和患病率还会随着人口老龄化的发展而不断增加。高龄患者由于合并疾病较多，多药治疗（polypharmacy， 一般指服用5种及以上的药物）的比例也逐渐增多。有研究提示，年龄75岁的患者约40%在接受多药治疗，随年龄增加多药物治疗率还会进一步增加。在不同的流行病学研究中，房颤患者的中位数年龄在75岁以上，提示在房颤患者的管理中必须面对合并症多、多药治疗率高的局面。鉴于此，ESC 2024大会上发表的一项研究对此进行了探讨，上海交通大学医学院第一人民医院、上海市第一人民医院刘少稳教授进行了点评。

 

既往研究提示，多药治疗的房颤患者常常伴有较多的不良事件，主要表现为全因死亡率（HR 1.36， 95%CI：1.20~1.54；P<0.0001）和大出血风险（HR 1.32， 95%CI：1.14~1.52；P<0.0001）的显著增加，且发现随用药种类的增加，患者不良事件的上升趋势更加明显。在今年的ESC 2024大会上，Bernadette Corica应用前瞻性GLORIA-AF注册研究3期数据，通过潜类别分析（Latent Class Analysis）方法，对房颤患者不同药物治疗类型（包括抗凝药物）是否与预后相关进行了系统分析。

 

GLORIA-AF注册研究3期，前瞻性纳入年龄≥18岁、CHA2DS2-VASc≥1的早期房颤患者（诊断时间<4.5月）21245名，平均年龄70.2±10.3岁，44.9%为女性。患者服用的药物包括ACEI/ARB、β-受体阻滞剂、利尿剂、洋地黄类、维拉帕米/地尔硫卓、Ic类抗心律失常药物（心律平和氟卡胺）、胺碘酮和决奈达隆、其他降压药物（α-受体阻滞剂和扩血管药物）、他汀和非他汀降脂药物、口服降糖药物、胰岛素、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）和其他抗抑郁药物、以及质子泵抑制剂/H2受体拮抗剂等14类，根据患者服用药物种类和临床特征分为少药治疗、高血压、心力衰竭、心血管病预防、多合并症和多药治疗6类患者群。研究发现在不同患者群中，73.3%~87.6%的患者在应用口服抗凝药物，少药治疗患者的抗凝率最低（73.3%）。在抗凝药物选择上，以非维生素K拮抗剂口服抗凝药物（NOAC）为主（54.7%~67.2%），华法林较少（18.6%~27.5%）。

 

图1. 研究方法

 

随访3年发现，全因死亡和MACE事件（心血管死亡、非至死性卒中和心肌梗死）复合终点多见于多药治疗和心力衰竭患者，而少药治疗患者的主要复合终点事件率最低（P<0.001）。多因素回归分析发现，与少药治疗患者相比，主要复合终点事件在心力衰竭（HR 1.32， 95%CI：1.14~1.53）、多合并症（HR 1.45， 95%CI：1.17~1.80）和多药治疗患者群（HR 1.35， 95%CI：1.14~1.60）显著增加；次级终点全因死亡率明显增加也见于心力衰竭（HR 1.41， 95%CI：1.19~1.68）、多合并症（HR 1.61， 95%CI：1.26~2.05）和多药治疗患者群（HR 1.35， 95%CI：1.11~1.64）。而MACE事件更多见于心力衰竭患者（HR 1.44， 95%CI：1.08~1.90），大出血则更多见于心血管病预防（HR 1.39， 95%CI：1.04~2.84）、多合并症（HR 1.65， 95%CI：1.11~2.46）和多药治疗患者群（HR 1.68， 95%CI：1.21~2.33）。

 

图2. 主要研究终点

 

该研究提示，房颤患者服用药物种类繁多，用药情况个体差异较大。主要终点复合不良事件多见于心力衰竭、多合并症和多药治疗患者，次级终点大出血并发症也更多见于这些患者。一方面是因为这些患者基础疾病多而重，另外一方面，多种药物间的影响和相互作用也增多。这就要求我们在合理管理和治疗房颤时，也要关注和积极治疗患者的各种合并症，在多药治疗时如何降低药物之间复杂相互作用，提高患者药物治疗的整体安全性和有效性，还需要更多的研究和临床实践以待提升。

 

专家简介

刘少稳 教授

主任医师教授、博士生导师

上海交通大学医学院附属第一人民医院心血管病临床医学中心主任

上海市心脏病急救中心主任

欧洲心脏病学会会员(FESC)、国际心律学会会员(FHRS)

中国医师协会心血管内科医师分会会员

心律失常专业委员会副主任委员

中国心律学会副主任委员

国际交流委员会主任委员

上海心律学会主任委员

“上海工匠”、“上海好医生”称号获得者

发表学术论文350余篇，包括SCI论文120余篇，其中第一和通讯作者SCI论文72篇；主编的《心房颤动与导管射频消融心脏大静脉电隔离术》是我国第一部房颤导管消融治疗方面的专著，作为核心专家或共同通讯作者参与多部中国房颤共识和指南的撰写。

长期从事心血管疾病的临床和研究工作，擅长多种心血管疾病的诊断和治疗，在房颤和各种复杂心律失常的介入治疗领域颇有建树。开展多项新技术，所参与的研究获国家科学技术进步二等奖1项，获省部级科研成果4项。