反方：优化药物治疗不足以应对稳定性冠心病

　　英国莱彻斯特大学医院AnthonyGershlick 教授认为，优化药物治疗对稳定性冠心病并不足够。

　　本届大会公布ESC 稳定性冠心病管理指南，对稳定性冠心病的治疗有清晰明确的阐述，其中推荐可疑或确诊冠心病的症状性患者，应行负荷试验，评估风险，以此决定治疗策略，是否适合血运重建。优化药物治疗是否足够的争议即从此处开始：患者是否只需要药物治疗，还是应该进行血运重建？比较优化药物治疗与血运重建的数据是什么，是否反映临床真实情况，还需怎样的数据？

　　最新7 项相关临床研究中， 除COURAGE 试验和BARI-2D 试验结果为优化药物治疗与血运重建的主要终点无差异外，TIME 试验、SWISSI Ⅱ 试验、JSAP 试验和FAME-2 试验均提示血运重建主要终点优于药物治疗，MASS Ⅱ试验1 年结果为阴性，5 年结果为血运重建优于药物治疗。

　　考察比较优化药物治疗与血运重建的临床试验，常见的不足之处有：①不能代表临床日常实践；②随机化之后再行血管造影；③纳入受试者为低风险人群；④转换为PCI 的比例过高；⑤对很多无意义的狭窄置入支架；⑥很多有意义的狭窄没有处理；⑦ 95% 以上为BMS 和球囊血管成形术。实际上，在球囊扩张年代，降低稳定性低风险患者死亡和心肌梗死风险已被证实不现实。

　　COURAGE 试验选用了错误的终点事件，2287 例受试者中180 例死亡，仅48 例为心脏性死亡，73.3% 为其他原因死亡或死因不明。同时，COURAGE 试验的统计效能明显不足，对从药物治疗到PCI 的转换率估计错误。尽管有这些问题，COURAGE 试验结果仍然表明，随访2 年之内，PCI 主要终点优于药物治疗；随访5 年，PCI 组比优化药物治疗组显著更少使用硝酸酯类和钙离子拮抗剂；PCI 较药物治疗改善生活质量。

　　Gershlick 教授应用适当应用标准（appropriate use criteria，AUC）评价英国稳定性冠心病PCI 应用的正当性。200 例胸痛患者中，超过60%的PCI 评价为正确应用，约30% PCI的正当性不确定，仅3.5%的PCI 评价为不正确应用。不确定患者负荷试验评价多为中度危险、心绞痛Ⅲ或Ⅳ级、优化药物治疗失败，对这类患者不应因为担心PCI 不适当而拒绝给予PCI。

　　COURAGE 试验和BARI-2D 试验提出两个重要问题：①是否纳入足够高危患者来评价血运重建可减少终点事件？②稳定性冠心病患者参与优化药物治疗临床试验前， 是否需要进行冠状动脉血管造影？ 正在开展的ISCHEMIA试验针对这两个问题， 纳入中度和重度缺血稳定性患者， 随机化前必须获得冠状动脉解剖学资料， 随访4 年，主要终点为心血管死亡和心肌梗死的复合终点。ISCHEMIA 试验将有望更确切评价血运重建与优化药物治疗的优劣。

　　Gershlick 教授最后指出，COURAGE 试验不会改变他自己的临床实践，他和许多其他医生一样，将遵循指南推荐的症状－无创性检查确诊－优化药物治疗－血管造影－症状－ PCI 路径，管理和治疗稳定性冠心病患者（图2）。

　　（PTP：验前概率；OMT：优化药物治疗；ICA：有创性冠状动脉血管造影；FFR：血流储备分数）