在抗动脉粥样硬化疾病的医疗史上，他汀类药物是一个历久弥新的经典药物，人们对他汀类药物在调脂、抗动脉粥样硬化及降低心血管终点事件方面的研究也一直未曾停止，并积累了大量宝贵的循证证据。但是，目前临床上仍然面临着一系列的疑点：动脉粥样硬化发病机制目前仍存几种学说，如脂质浸润学说、损伤应答学说、炎症学说、氧化学说等，抗动脉粥样硬化性疾病治疗方向何在？是否仍应以降脂治疗为核心？如何理性看待他汀降脂外获益？他汀调脂治疗应该如何选择优化治疗方案，是初始强效降脂还是剂量倍增直至达标？2月28日FDA 批准了他汀类药物在美国更新的说明书，对此我们应如何理性看待？……
　　为规范诊疗观念，促进临床实践，针对当前血脂相关领域热点话题，溯本求源，由中国医师协会主办的“脂”挥若定心血管疾病系列学术论坛于日前在全国范围内正式启动。分别邀请到台湾荣民总医院江晨恩教授、澳大利亚悉尼心脏研究中心Philip Barter教授以及刘梅林教授、陈红教授、叶平教授、王贵松教授、安丰双教授等多位国内知名专家作专题学术报告、头脑风暴，北京、上海、广州等全国30城市通过实体会议、网络视频、短信平台积极参与互动。
　　ACC2012血脂领域焦点速递

北京大学人民医院 陈红教授

　　降脂治疗与动脉粥样硬化性疾病之间关系的研究有哪些进展？当前中国血脂的控制现状如何？在新的研究进展及血脂控制现状下，临床降脂策略有哪些新变化？针对这些问题，北京大学人民医院陈红教授为我们带来了2012美国ACC年会血脂相关最新进展与理念。
　　中国血脂异常治疗现状堪忧，仍需强效降脂策略
　　2011年由北京大学人民医院胡大一教授发起、首都医科大学附属北京安贞医院周玉杰教授牵头，在全国19个城市84个医学中心进行了迄今规模最大的一项血脂横断面调查，中国高脂血症现状调研（Reality-China Survey）。2012年ACC最新发布调查数据显示，中国高脂血症患者57.4%属于高危及极高危人群，血脂达标率仅为20%和21%，男性达标率高于女性(36.7% vs. 28.4%，P<0.0001)， 40～60岁人群、非早发心血管病家族史人群达标率更低。虽然超过80%的患者合并血脂异常，但仅有不足40%的患者接受了调脂药物治疗，达标率差强人意，其中服用瑞舒伐他汀者LDL-C达标率最高(51.1%)。由此提示我们，治疗目标与临床实践之间存在着显著差距，尚需要更强化的治疗策略和更有效的治疗药物来缩小现存的差距，改善我国血脂异常治疗现状。
　　降脂治疗与动脉粥样硬化性疾病
　　LDL-C是动脉粥样硬化的启动因子，粥样斑块的形成，易损斑块的破裂，直接导致心脑血管事件的发生。YELLOW研究(Reduction in YELlow Plaque by Aggressive Lipid LOWering Therapy Trial)结果提示，短期强化降脂治疗可以降低冠状动脉斑块脂质成分（瑞舒伐他汀40 mg/d，6～8 周），这可能对稳定和/或逆转斑块有积极作用。SATURN研究及其亚组分析结果显示，瑞舒伐他汀逆转斑块进展的作用更强，且与其对LDL-C水平的更显著降低直接相关。结果显示，与阿托伐他汀治疗相比，瑞舒伐他汀治疗者的血脂变化值包括LDL-C（P<0.0001）、非HDL-C（P<0.0001）、载脂蛋白（Apo）B （P<0.028）下降更显著，而HDL-C （P=0.01）和ApoA-1（P<0.0001）水平升高更明显。瑞舒伐他汀治疗所产生的这种脂蛋白谱模式的变化使其对总粥样斑块体积（TAV）逆转的作用更大 （-6.4 mm3对 -4.4 mm3，P=0.01）。进一步分析显示， TAV逆转程度与LDL-C的相关性最大（表），其中，LDL-C与TAV变化相关系数r=0.11（P=0.0007）；非HDL-C，r=0.1（P=0.002）；Apo B，r=0.09（P=0.004）。

　　临床降脂策略的“变”与“不变”
　　随着血脂管理指南的演变，高危及极高危患者人群更为广泛、LDL-C目标值更为严格，降脂策略之“变”有目共睹，但“LDL-C为首要治疗靶标、他汀是降脂治疗的基石”的策略始终“不变”。 VOYAGER研究最新后续分析显示，接受瑞舒伐他汀组治疗的高危患者LDL-C达标率显著高于接受双倍剂量的阿托伐他汀组或辛伐他汀组(LDL-C目标值：<70mg/dL或自基线降幅>50%)。生命早期开始暴露在较低LDL-C环境下的孟德尔随机对照研究显示，降低LDL-C的临床获益不仅取决于LDL-C的降低幅度，还取决于开始治疗的时机。在中国严峻的血脂管理形势下如何提高达标率降低心血管风险？关注最新治疗目标，聚焦LDL-C，选择强效他汀，尽早启动治疗。
　　2012他汀安全性焦点话题
　　关于FDA他汀类药物美国说明书的更新解读
　　2012年2月28日，FDA对他汀类药物的美国说明书做了统一更新，引发了对他汀安全性的关注。台湾荣民总医院江晨恩教授、解放军总医院叶平教授据此做出了一致解读。

　　解放军总医院 叶平教授  

 
台湾荣民总医院 江晨恩教授

　　1. FDA撤销他汀药物说明书中定期监测肝酶的要求。
　　解读：定期监测肝脏生化指标无法有效识别他汀引起的明显肝损伤，但中国作为肝病大国，肝脏安全性仍需关注，应尽量避免使用超大剂量的他汀。
　　2. FDA更新洛伐他汀说明书中药物间相互作用等内容。
　　解读：经CYP450 3A4介导的药物间相互作用是他汀严重不良反应的原因之一，考虑药物相互作用的潜在风险，可选用非CYP450 3A4代谢的他汀。瑞舒伐他汀不通过CYP450 3A4途径代谢。
　　3. FDA新增糖化血红蛋白和空腹血糖的信息。
　　解读：他汀治疗中出现的新发糖尿病是他汀的类效应，他汀对心血管事件的获益远大于其新增糖尿病风险。对于心血管病高危患者，无需改变现行的他汀类药物治疗推荐意见；对于心血管风险较低患者，采用他汀类药物治疗，则需警惕上述风险，对策是定期监测患者血糖，尤其是老年患者，不宜采用大剂量他汀治疗。（图1）

　　图1. 他汀对心血管事件的获益远大于其新增糖尿病风险（Lancet 2010; 375(9716):735-42）