马长生    首都医科大学附属北京安贞医院
　　新的卒中危险评估
　　2006年AHA/ACC/ESC房颤治疗指南建议采用CHADS2积分对房颤患者进行卒中危险评估。Euro Heart Survey for AF研究通过新的评分系统CHA2DS2VASc对1084例真实世界中的房颤患者的血栓栓塞风险进行评价，其卒中发生率随着积分的增加而显著增加，与CHADS2积分相比，CHA2DS2VASc积分具有较好的血栓栓塞预测价值。特别是对低危卒中患者，CHA2DS2VASc积分优于CHADS2积分，CHA2DS2VASc积分为0的患者无血栓栓塞事件，而CHADS2评估为低危卒中患者的血栓栓塞事件发生率为1.4%。需要指出的是，ESC 2010指南提出的卒中危险评估和抗栓治疗方案明显扩大了房颤患者需要口服抗凝的指征。CHA2DS2VASc积分是基于欧洲人的资料，而亚洲人和欧洲人的卒中类型存在差异，CHA2DS2VASC积分能否应用于我国房颤诊疗的临床实践尚不明确。考虑到我国的医疗现状和CHA2DS2VASc积分尚待进一步评估，目前仍建议我国房颤患者卒中危险分层采用CHADS2评分。
　　老年房颤患者的抗凝治疗
　　ACC/AHA/ESC 2006年房颤指南建议，年龄≥75岁的患者服用华法林作为血栓栓塞事件的一级预防，因担心出血风险增加，可考虑将INR的靶目标定为1.6?2.5（Ⅱb，C）。ESC 2010指南认为，2006年房颤指南的这一建议是基于专家意见，缺乏相关的循证医学证据，而已有研究显示，INR目标如为1.5?2.0，则卒中风险增加2倍。BAFTA研究显示，与阿司匹林75 mg/d相比，华法林（INR 2.0?3.0）使老年房颤患者致死或致残性脑卒中、颅内出血或症状明显的动脉栓塞的风险降低52%，阿司匹林与华法林所致严重出血无显著性差异。鉴于老年房颤患者服用华法林获益，ESC 2010指南不建议将老年人的抗凝强度调整为INR＜2.0，亦不建议阿司匹林替代华法林。因为缺乏循证医学证据，中国人服用华法林的抗凝强度一直参考欧美国家的建议。然而，中国人的卒中类型与欧美国家有差异，出血性卒中的比例较高；同时有研究显示，亚裔人群服用华法林颅内出血的风险较白种人增加。同为东亚国家，日本房颤指南建议，年龄≥70岁的患者INR目标值为1.6?2.6（Ⅱa，C）。目前建议，我国老年房颤患者（≥70岁）服用华法林的INR目标范围为1.6?2.5。
　　华法林vs. 阿司匹林
　　ACTIVE-W试验表明，在降低卒中风险方面，华法林治疗优于氯吡格雷联合阿司匹林抗血小板治疗（可使卒中相对风险降低40%），而两种治疗方案的出血事件无显著差异。ACTIVE-A试验表明，与阿司匹林单药治疗相比，氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗使卒中相对风险降低28%，但联合治疗的严重出血事件发生率显著增加，净获益有限。基于ACTIVE系列研究的结果，欧美学术团体的建议级别不尽相同。ACCF 2011指南建议，考虑到虽然ACTIVE-W研究显示两组严重出血发生率相似，但因双联抗血小板治疗总的出血并发症发生率高于华法林，故建议级别为Ⅱb。ESC 2010指南Ⅱa类的建议则是在对患者出血风险进行评估的基础上，充分考虑出血风险而提出的。但是，欧美指南均未针对卒中风险而对抗血小板药物替代华法林做出具体建议。对于中国房颤患者，我们不推荐双联抗血小板治疗替代华法林，对于有华法林禁忌证的患者可用阿司匹林单药治疗。
　　新型抗凝药物：达比加群
　　RE-LY试验显示，与华法林组相比，达比加群 150 mg bid不增加大出血风险，同时可显著降低房颤患者的卒中和全身性栓塞风险；达比加群110 mg bid，降低卒中和全身性栓塞的作用与华法林相似，大出血发生率减少20%，无严重肝功能不全。达比加群 150 mg bid（肌酐清除率＞30 ml/min）和达比加群 75 mg bid（肌酐清除率15~30 ml/min）在2010年10月19日获得美国FDA批准上市。达比加群成为50多年来首个获得临床应用的新型口服抗凝药物。鉴于达比加群需每日两次服用且非出血不良反应较高，ACCF 2011指南指出，服用华法林INR控制良好的患者换用达比加群获益有限。对于具有至少一项卒中危险因素的房颤患者，拟应用达比加群，需个体化考虑以下临床因素：每日两次服药的依从性，持续监测INR的可能性，患者的意愿，费用等。RE-LY试验中国患者资料的公布将有助于进一步评价达比加群在中国房颤患者中的抗凝疗效和安全性。
　　新型抗心律失常药物：决奈达隆
　　决奈达隆为非碘化的呋喃衍生物，可阻滞钾、钠、钙等多种离子通道，其突出优势是目前少有甲状腺、眼或肺毒性及尖端扭转型室速等不良反应的报道。决奈达隆成为美国FDA批准的首个可降低住院率的抗心律失常药物（AAD）。作为一种新的AAD即被欧美指南推荐为一线AAD，证据来源于近年来所发表的ATHENA等试验。ATHENA试验是一项随机双盲安慰剂对照的多中心试验，共入选4628例有危险因素的房颤患者，除外既往4周内有失代偿心力衰竭（HF）或心功能NYHA Ⅳ级的患者。结果显示，死亡和因心血管事件住院这一主要终点发生率在决奈达隆组（31.9%）低于安慰剂组（39.4%），决奈达隆可显著降低心血管死亡、心律失常死亡和因心血管事件住院率，但不降低总死亡率。虽然DIONYSOS研究提示，决奈达隆控制房颤复发的疗效显著劣于胺碘酮，但考虑到药物的安全性，决奈达隆成为一线AAD，胺碘酮为二线药物。随机双盲安慰剂对照的ANDROMEDA试验入选症状性心功能不全（NYHA Ⅱ?Ⅳ级）且具有严重左室功能障碍（室壁运动指数≤1.2），既往一个月内有心功能不全（NYHA Ⅲ?Ⅳ级）发作需住院的患者。结果显示，决奈达隆增加房颤合并严重HF患者的死亡率，ANDROMEDA试验提前终止。鉴于ANDROMEDA的结果，欧美房颤指南均不建议决奈达隆用于严重HF患者。尽管决奈达隆可作为一线AAD，但尚无充分证据表明其疗效优于现有药物，尤其应注意的是其禁用于NYHA Ⅲ?Ⅳ级或近期心功能不稳定的NYHA Ⅱ级以上的HF患者。
　　关于心率控制
　　既往指南中建议，将静息心室率控制在60?80次/分，中等程度运动时心室率控制在90?115次/分，这一建议来自于AFFIRM研究的结果。但是，在AFFIRM研究中，7.3%的患者因为症状性心动过缓而植入起搏器。对AFFIRM研究的进一步分析结果显示，不同心室率组因心血管住院率和生存率无显著性差异。2010年发表的RACE Ⅱ试验共入选614例患者，随机分为宽松心室率控制组和严格心室率控制组，结果显示，两组主要终点、症状、生活质量无显著差异，宽松心室率控制组至医院就诊次数较少。根据RACE Ⅱ研究结果，欧美指南更新了心室率控制的目标。尽管指南对心室率控制策略的建议反映了最新的进展，但RACE Ⅱ研究存在局限性，如样本量偏小（614例患者）、随访时间不长（3年）、多数患者为低危卒中患者（CHADS2≤1）等。需要指出的是，RACE Ⅱ入选患者的基线平均心室率<110次/分（平均静息心室率是96±13次/分），在入选患者随访1年、2年和研究结束时，宽松心室率控制组的平均心室率为85±15次/分，而严格心室率控制组的心室率为75±12次/分，因此不能推论心室率＞110次/分是可以接受的。事实上，严格心室率控制组只有67%的患者达到了静息和活动时的目标心室率，如有更有效的控制心室率的方法，可能会得出不同的结果。
　　经导管消融治疗房颤
　　自2006年房颤指南发表以来，有多项随机对照研究证明，导管消融对阵发性房颤、持续性房颤、合并器质性心脏病的房颤患者的有效性和安全性优于AAD。6项随机对照试验的荟萃分析显示，在房颤复发风险方面，导管消融较AAD进一步降低65%。由于房颤导管消融领域循证医学证据比较充分，在欧美新版指南中导管消融的地位均显著提高（表1）。对于业内曾长期争论的一线治疗问题，新版指南也给予了积极的肯定。ESC 2010指南指出“对于无或伴轻微心脏病的症状性阵发性房颤患者，考虑到导管消融的有效性和有经验医生进行导管消融相对安全，其可作为选择性患者的初始治疗”。ACCF 2011指南中虽未强调一线治疗的问题，但将导管消融的推荐级别从Ⅱa类提高到Ⅰ类。值得一提的是，欧美指南均指出，进行导管消融的医疗中心和医生的经验对导管消融成功率和并发症会有所影响。