Caplan博士：是的。尽管在美国的部分地区和中国没有充足的专家进行个体化医疗服务，但循证医学指南对提高服务水平是很有帮助的。目前，循证医学是非常有用的，如果你为大型的研究制定准则，如果没有循证医学资源就不会对象阿司匹林或他汀类药物应用于广大人群提供很多帮助。我认为循证医学很重要。我想如果你是患者，你自己或你母亲患了卒中，你肯定会希望接待你的医生是：（1）很有经验、很博学：（2）能将所有问题考虑周全。现有信息不是完全从研究中获得的。研究中得到的更多是群体行为，而其他过程更注重个人行为，在一定程度上依赖于你自己的做法。令人烦恼的是信奉循证医学的人不希望你对每个患者实施个体化治疗，并会阻止你，所以这也是一个问题。我想大多人都没有认识到循证医学的局限性。

 

 

国际循环：充足的证据和做出良好临床判断之间的关系是什么？

 

Caplan博士：这是个很好的问题。我认为在做出临床判断时需要仔细考虑循证医学证据是否适合于你的患者。要做到这一点必须要知道一些细节：证据的取得、资料的来源、以及你的患者是否及如何适用于这一群体。例如，如果你查阅了大型TIA卒中的研究及结果，你的患者也正符合这种情况，能按照研究中的方法对患者进行治疗吗？如果没按照研究中的方法治疗，证据就没有真正的应用于患者。

我拿法律系统做个比喻，纵然是向法律系统中仍石块，律师们在法庭上所做的只是怎样将通用规律用于单个案例。所以我们的问题是，怎样将证据应用于Jones小姐或是Wong小姐以及她能获得那些益处。如果适用，显然需要使用它；如果不适用，也就是说你没有相关证据，那你应该做什么呢？你仍然需要治疗患者，所以你应该做出最佳的判断，这个判断依赖于其它类型的证据，比如病历，这适用于你知道患者的情况以及治疗的方法。所以当没有研究证据可供参考时应该尽你所能制定治疗方案。

 

 

国际循环：指南的制定要求以循证医学为基础。您是否认为实际上指南主要反映的是委员会成员的个人观点？

 

Caplan博士：不是这样的，我不认为委员会的成员在推动一些事情。我要说的是，指南存在的问题是过于死板，没有灵活性和个体化。比如在国立神经病及中风研究所（NINDS）溶栓研究完成后，委员会制定了相关指南，此指南便应用于研究的入选和排除标准中，他们并没有说存在什么问题。而我想说的和希望看到的说法是：“瞧，这就是TPA的作用，它可以溶解血栓”。理论上，我们希望那些被血栓阻塞血管也可能是大脑及能够获救的患者能够接受治疗——这就是理论——看一下研究显示的结果，再讨论个别案例，这种情况下用这种药可能是有益处的，而换一种情况，用这种药可能就是有害的。所以这就留下了一些余地，你可以使用指南中的一些原则但显然不是研究中所用的方法，但是我认为委员会有责任理解以及制定一些具有灵活性和允许个体化及经验性的原则。美国最大的问题有两方面，可能在中国也存在同样的问题。一是支付问题，如果不是在研究中，那么患者就会说因为没有证据不能这样使用药物；还有律师的问题，我不知道中国的情况，但是在美国如果你不按照指南进行治疗，律师就会起诉你。所以我认为如果能将指南的原则增加一些灵活性和判断性，这些问题就会好解决一些。

 

 

国际循环：您认为将循证医学应用于临床实践的主要挑战是什么？

 

Caplan博士：我想有许多不同的问题。其中一个问题就是很难做一个关于长期问题的研究。例如一项关于阿尔茨海默病的研究可能需要10年的时间，这样很难得到基金的支持，人们也很难坚持10年。还需要有意义的终末事件，卒中和死亡是两个显而易见的终末事件，但是其他一些事件就有点困难了。

另外一个局限性为研究需要花费很多钱，难于找到基金来支持研究。至少在美国和欧洲，很多基金来源于药物公司的支持，他们也不想用基金来支持一项没有收益的研究。其中一个公司出资支持氯吡格雷的研究，但当氯吡格雷成为通用药物时，公司因为不能继续从研究中获利而不想再支持研究。很难找到公司提供资金来支持阿司匹林的研究，因为阿司匹林随处可见，没有一个公司可以从中获利。

我希望更多的研究能得到政府和慈善机构的支持。我不知道你是否了解这些情况，加拿大建立了一个将神经科医生和卒中患者集中在一起的中心。所以你如果想做研究可以去跟他们沟通。他们可以帮助制定研究计划、寻找基金支持、筛选受试群体，他们还可以与你一起进行研究，所以这并不是一定需要药物公司支持才可以做到的。在中国可能会容易些，当一个很好的研究计划没有资金支持时希望政府或非营利组织可以提供基金支持。